ガソリンカード発行申込

届出日：

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事業所名：(必須)

Japan
郵便番号［(-)ハイフンもご入力ください］：(必須)

ご住所1（番地まで）(必須)：

ご住所2（ビル名・マンション名号室等）：

代表者名：(必須)

電話番号：(必須)

ご担当者名：（必須）
手続き中組合からの連絡があった際、その担当となられる方をご記入ください。

メールアドレス：(必須)

発行を希望するカード及び枚数 ※希望するカードに✓を入れ、枚数を選んでください：(必須)
ENEOS FCガソリンカード

出光昭和シェルガソリンカード

請求書へカード番号と車両番号の記載を希望される方は、以下へお進みください。

追加する車両の車両番号とそれぞれの車載器管理番号をご入力し、
車検証の画像をアップロードしてください。
その際、入力項目移動時にEnterキーを押されますと送信されますので、
Tabキーまたはマウスにて入力項目を選択ください。

1台目:

車両番号：

車載器管理番号：

車検証・セットアップ証明書：

2台目:

車両番号：

車載器管理番号：

車検証・セットアップ証明書：

3台目:

車両番号：

車載器管理番号：

車検証・セットアップ証明書：

4台目:

車両番号：

車載器管理番号：

車検証・セットアップ証明書：

5台目:

車両番号：

車載器管理番号：

車検証・セットアップ証明書：